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Rechtsgrundlagen und Leistungsrecht in der Krankentagegeldversicherung
Private Krankentagegeldversicherung
Gem. § 1 Abs. 1 Satz 1 MB/KT bietet die Krankentagegeldversicherung Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Auch das Gesetz spricht in § 192 Abs. 5 VVG ausdrücklich davon, dass ein Verdienstausfall, welcher auf eine Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit oder Unfall zurückzuführen ist, Gegenstand der Deckung ist.
Aus diesem Grunde bieten die Versicherer auf verschiedene berufliche Situationen angepasste Tarife an. Sofern es um den Versicherungsschutz von Angestellten geht, gewähren die Tarife Deckung erst nach Ablauf von 42 Karenztagen. Diese Tarife sind an das Entgeltfortzahlungsgesetz, welches eine Pflicht der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung bis zum 42. Tag statuiert, angepasst. Daneben gibt es für Selbständige und Freiberufler Tarife, die das Krankentagegeld schon nach geringeren Karenzzeiten zahlen. Die Mindestkarenzzeit beträgt aber oft drei Tage.
Man darf aufgrund des Obigen allerdings nicht vorschnell zur der Erwägung gelangen, das Entstehen von Verdienstausfall sei eine Anspruchsvoraussetzung in der Krankentagegeldversicherung. Die Krankentagegeldversicherung ist nach den MB/KT als Summenversicherung ausgestaltet. Die Berechnung der Versicherungsleistung fußt gerade nicht auf der Abdeckung eines konkreten Verdienstausfalls. Es gilt vielmehr von vornherein ein vereinbartes Tagegeld in einer bestimmten Höhe. Man spricht insoweit von einer abstrakten Bedarfsdeckung.
Bei Vertragsabschluss orientiert sich die Versicherungsleistung zwar möglichst eng am kalendertäglichen Nettoeinkommen und somit am konkreten Bedarf. Die Versicherungsbedingungen sehen aber keine ständige und automatische Anpassung an Einkommensschwankungen des Versicherungsnehmers vor. Es wird pauschal ein Bedarf gedeckt, der bei dem durch die Arbeitsunfähigkeit eintretenden Verdienstausfall entstehen kann. Es liegt eine im Vorhinein fest bestimmte Leistung, welche vom Versicherer im Versicherungsfall zu erbringend ist, vor.
Im Ergebnis kann dem Versicherungsnehmer im Versicherungsfall nicht vorgehalten werden, dass das vereinbarte Krankentagegeld über den konkreten Bedarf hinausgeht oder dass ihm kein Schaden entstanden ist. Ist allerdings das monatliche Nettoeinkommen viel niedriger als das vereinbarte Tagegeld, kann dem Versicherungsnehmer eine Leistungsfreiheit oder Leistungskürzung wegen Obliegenheitsverletzungen oder des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit drohen. Die bloße Tatsache, dass kein Schaden oder kein Schaden in Höhe des versicherten Tagegeldes entstanden ist, rechtfertigt hingegen keine Leistungseinschränkung. In Einzelfällen kann auch eine Vertragsanpassung nach § 313 BGB wegen Fehlens der Geschäftsgrundlage in Betracht kommen.
Versicherungsfähigkeit
Die tariflichen Regelungen bestimmen die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Berufsgruppe als Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit in dem jeweiligen Tarif. Ursächlich hierfür sind unter anderem die oben angesprochenen unterschiedlichen Karenzzeiten, die bei Selbständige und Angestellten zu berücksichtigen sind. Manche Tarife sehen darüber hinaus die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Berufsgruppe als Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit vor. Die unterschiedlichen Tarife berücksichtigen des Weiteren die mit der Berufszughörigkeit typischerweise verbundenen jeweils unterschiedlichen Risikolagen. Statistisch lässt sich feststellen, dass Selbstständige sich weniger oft arbeitsunfähig melden als Angestellte. Vermutlich ist dies auf eine unterschiedliche Motivationslage in Bezug auf den eigenen Arbeitsplatz zurückzuführen. Insoweit spricht man vom subjektiven Risiko.
Es gibt aber auch objektive Gründe, die für eine separate Tarifierung unterschiedlicher Berufsgruppen sprechen. In einigen Berufen führen bestimmte Erkrankungen schneller zu einer Arbeitsunfähigkeit als in anderen. Dies liegt zum Beispiel an den verschiedenen Anforderungen an die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit. Aus diesem Grunde ist die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Berufsgruppe ein gefahrerheblicher Umstand im Sinne des § 21 VVG. Falsche Angaben zur Berufsgruppe oder ein Wechsel von einem risikoarmen Beruf in einen risikoträchtigen können daher zum Verlust des Versicherungsschutzes führen und eine Anpassung des Versicherungsvertrages nach sich ziehen (§ 313 Abs. 2 BGB).
Einkommen des Versicherungsnehmers und Höhe des versicherbaren Krankentagegeldes
Gem. § 195 Abs. 5 VVG ist der Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. Darauf aufbauend stellen die MB/KT in § 4 Abs. 2 bis 4 Abs. 4 eine Bindung des Tagegeldsatzes an das Nettoeinkommen her. Die Versicherer haben die Erfahrung gesammelt, dass das subjektive Risiko und damit die Wahrscheinlichkeit des Versicherungsfalls ansteigen, wenn das Krankentagegeld höher ist, als das aus der Arbeit erzielte Nettoeinkommen. Aus Sicht der Versicherer gilt es zu vermeiden, dass der Versicherungsnehmer sich bei Eintritt des Versicherungsfalles besser steht, als wenn er arbeiten würde.
Ermittlung des Nettoeinkommens insbesondere bei Selbstständigen
Die Berechnung des Nettoeinkommens erfolgt nach § 4 Abs. 2 Satz 2 MB/KT anhand des durchschnittlichen Verdienstes der vergangenen zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Während beim Arbeitnehmer sich das Nettoeinkommen in der Regel unproblematisch durch Abzug von Steuern und Sozialabgaben vom Bruttoverdienst ermitteln lässt, ist dies beim Selbstständigen nicht so einfach. Umstritten ist, ob der Begriff des Nettoeinkommens bei Selbstständigen dahingehend auszulegen ist, dass hierzu sämtliche Einkünfte des Versicherungsnehmers ohne Abzug der Betriebskosten zu zählen sind oder das Nettoeinkommen vielmehr denjenigen Betrag darstellt, der dem Selbstständigen nach Abzug der Betriebskosten sowie Abgaben und Steuern verbleibt.
Da es insoweit an einer höchstrichterlichen Klärung dieser Frage fehlt, ist im Zweifel davon auszugehen, dass ohne eine ausdrückliche Regelung im Versicherungsvertrag nicht ohne weiteres von einer Mitversicherung der laufenden Betriebskosten ausgegangen werden kann. Sofern es also an einer klarstellenden Regelung in den Tarifbedingungen fehlt, ist davon auszugehen, dass das Nettoeinkommen allein derjenige Betrag ist, der dem Selbstständigen nach Abzug der Betriebskosten, Abgaben und Steuern verbleibt (so mit überzeugender Begründung das OLG Frankfurt, OLGR 2002, 174).
Weiterhin spricht für diese Rechtsauffassung auch der Umstand, dass gemäß § 1 Abs. 1 S. 1 MB/KT die Krankentagegeldversicherung nur Schutz gegen Verdienstausfall gewähren soll. Dies erfasst aber nicht ohne weiteres die im Krankheitsfall ggf. weiterlaufenden Betriebskosten. Sinn und Zweck der Krankentagegeldversicherung ist zunächst einmal die Sicherung des Nettoeinkommens des Versicherten. Das mit dem Weiterlaufen von etwaigen Betriebskosten verbundene weitere Risiko wäre durch eine gesonderte Betriebsausfallversicherung bzw. Betriebsunterbrechungsversicherung abzudecken.
Minderung des Einkommens während der Vertragslaufzeit
Nun kann das Nettoeinkommen des Versicherungsnehmers während der Vertragslaufzeit unter das bei Vertragsabschluss zu Grunde gelegte Einkommen sinken. Dennoch folgt hieraus nicht automatisch die Begrenzung der Versicherungsleistung auf den tatsächlichen Einkommensverlust. Dem steht § 4 Abs. 2 MB/KT nicht entgegen. Diese Regelung ist keine Anspruchsbegrenzung, sondern lediglich ein programmatischer Grundsatz.
Mithilfe von § 4 Abs. 4 MB/KT wollen die Versicherer das versicherte Tagegeld an das gesunkene tatsächliche Einkommen anpassen. Nach dieser Vorschrift kann der Versicherer, der Kenntnis von einem gesunkenen Nettoeinkommen erlangt, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntniserlangung entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen, und zwar unabhängig davon, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt (§ 4 Abs. 4 Satz 2 MB/KT).
Wirksam werden soll die Herabsetzung durch eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung des Versicherers. Dem ist allerdings das OLG Karlsruhe in seiner Entscheidung vom 23.12.2014 (9a U 15/14) entgegengetreten. Es hat befunden, dass die einseitige Anpassung des Krankengeldes unwirksam ist, weil der § 4 Abs 4 Satz 2 MB/KT die Interessen des Versicherungsnehmers nicht ausreichend berücksichtigt. Das Gericht hat diese Vorschrift daher für unwirksam erklärt.
Von Anfang an zu niedriges Einkommen
§ 4 Abs. 4 MB/KT ist nicht anwendbar, wenn das Nettoeinkommen von Anfang an niedriger als das versicherte Krankentagegeld gewesen ist. Es ist dann auch keine Kürzung nach § 4 Abs. 2 MB/KT möglich. In einem solchen Fall kommen Arglistanfechtung oder Rücktrittserklärung in Betracht. Liegen die Voraussetzungen für Anfechtung oder Rücktritt – z. B. wegen fehlenden Verschuldens des Versicherungsnehmers – nicht vor, kann eine Vertragsanpassung nach § 313 BGB (Störung der Geschäftsgrundlage) in Frage kommen.
Versicherungsfall
Gem. § 1 Abs. 2 MB/KT ist ähnlich wie in der Krankheitskostenversicherung der Versicherungsfall zunächst die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als weitere Voraussetzung kommt es dann jedoch auf die im Verlauf der Krankheit oder des Unfalls eintretende Arbeitsunfähigkeit, die ärztlich festzustellen ist, an. Die Arbeitsunfähigkeit wird in § 1 Abs. 3 MB/KT definiert. Danach liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
Medizinisch notwendige Heilbehandlung
Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ist ebenso zu verstehen wie in § 1 Abs. 2 MB/KK. Insofern kann an dieser Stelle auf die obigen Ausführungen verwiesen werden.
Ärztliche Feststellung
Im Gegensatz zur Krankheitskostenversicherung, die auch Heilpraktikerbehandlungen mitversichern, ist gemäß § 1 Abs. 2 MB/KT die Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt festzustellen. Dementsprechend verlangen die Regelungen in den §§ 4 Abs. 5 und 4 Abs. 7 MB/KT, dass der Versicherungsnehmer durch einen approbierten und niedergelassenen Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird und dass er Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachweist.
Begriff der Arbeitsunfähigkeit
Das Tatbestandsmerkmal der Arbeitsunfähigkeit in § 1 Abs. 3 MB/KT setzt dreierlei voraus:
Erste Voraussetzung ist, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann. Bei der Auslegung des Tatbestandsmerkmals „ihre berufliche Tätigkeit“ ist auf die konkrete berufliche Tätigkeit bei Eintritt des Versicherungsfalls abzustellen. Dabei kommt es auf die ganz konkrete Art der bisherigen Berufsausübung an, unabhängig davon, ob der Beruf als solcher auch weitere Tätigkeiten umfasst und der Versicherte zu diesen imstande ist.
Es ist also nur dann, wenn die bisherige Tätigkeit zeitweise überhaupt nicht mehr – ohne Verschlimmerung der Krankheit – ausgeübt werden kann, eine Arbeitsunfähigkeit gegeben. Arbeitsunfähigkeit muss somit grundsätzlich zu 100 % bestehen. Dies ist insbesondere bei Selbständigen praktisch bedeutsam, wenn diese noch leitende, aufsichtsführende oder kaufmännische Tätigkeiten ausüben können, sofern solche Verrichtungen zu ihren bisherigen Aufgaben gehörten.
Der BGH hat mit Urteil vom 09.11.2011 (IV ZR 137/10) entschieden, dass auch bei konfliktbedingter Arbeitsplatzunverträglichkeit eine bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit vorliegen kann. Mobbing am Arbeitsplatz kann zu körperlichen oder psychischen Leiden oder Erkrankungen führen und eine Arbeitsunfähigkeit des Betroffenen begründen. Der Versicherer kann einen Leistungsanspruch nicht verneinen, indem er den Betroffenen auf Vergleichsberufe oder sonstige auf dem Arbeitsmarkt angebotene Erwerbstätigkeiten verweist. Ausschlaggebend ist nämlich die Arbeitsunfähigkeit im konkreten, ausgeübten Beruf am konkreten Arbeitsplatz.
Allein durch die Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung seines Arztes hat der Versicherungsnehmer den Beweis der Arbeitsunfähigkeit noch nicht geführt. Erforderlich ist vielmehr, dass hierüber ein medizinischer Befund im Sinne von § 1 Abs. 4 MB/KT erstellt wird. Es ist also ein neutrales Sachverständigengutachten einzuholen.
Weitere Voraussetzung ist, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht ausübt. Zumeist wird es in derartigen Fällen schon an vollständiger Arbeitsunfähigkeit im gerade dargestellten Sinne fehlen, es sei denn, es würde auf Kosten der Restgesundheit gearbeitet.
Der BGH hat mit seiner Entscheidung vom 18.07.2007 (IV ZR 129/06) klargestellt, dass jedwede Tätigkeit, die dem Berufsfeld des Versicherungsnehmers zuzuordnen ist, für den Anspruch auf Krankentagegeld schädlich ist. Früher wurde zum Teil vertreten, dass die gelegentliche kurzzeitige Erledigung untergeordneter Hilfstätigkeiten unschädlich sei. Der BGH führt aber aus, dass der Versicherer mit § 1 Abs. 3 MB/KT hinreichend klar erkennbar Versicherungsschutz nur für denjenigen Fall versprochen hat, dass einer Erwerbstätigkeit überhaupt nicht nachgegangen wird. Der Versicherungsnehmer muss also insoweit gänzlich untätig sein.
Schließlich darf die versicherte Person auch keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgehen.
Beginn und Ende des Versicherungsfalls in der Krankentagegeldversicherung
In § 1 Abs. 2 Satz 2 MB/KT ist bestimmt, dass der Versicherungsfall mit der Heilbehandlung beginnt und dass er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht, § 1 Abs. 2 S. 3 MB/KT.
Der Beginn des Versicherungsfalles ist im Hinblick auf eine etwaige Leistungsfreiheit des Versicherers von Bedeutung. Für Versicherungsfälle, die vor dem Beginn des Versicherungsvertrages eingetreten sind, ist in der Regel der Vorversicherer zuständig. Der Versicherer des aktuellen Versicherungsvertrages leistet hierfür nicht (§ 2 S. 2 MB/KK). Weiterhin ist zu beachten, dass das Versicherungsrecht bei Nichtzahlung der Erstprämie (§ 37 II VVG) und der Folgeprämie (§ 38 II VVG) zwar den Versicherer grundsätzlich leistungsfrei stellt, dies in der substitutiven privaten Krankheitskostenvollversicherung aber nicht ohne weiteres gilt. Kommt der Versicherungsnehmer mit der Prämie in Zahlungsverzug, führt dies vorerst nur zum Ruhen der Leistungen aus dem Versicherungsvertrag. Trotz Ruhens besteht ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf Leistungen, wenn akute Erkrankungen und Schmerzzustände oder Schwangerschaft und Mutterschaft eine Behandlung erforderlich machen. Dies ist dann der Fall, wenn die medizinisch notwendige Heilbehandlung unabweisbar oder unaufschiebbar ist.
Tritt im Falle des Zahlungsverzuges also der Versicherungsfall ein, ist der Versicherer nur dann leistungsfrei, wenn die Heilbehandlung nicht unabwendbar oder unaufschiebbar ist. Zum Schutz der Versicherungsnehmer sind diese Tatbestandsmerkmale eng auszulegen.
Die Frage, wann der Versicherungsfall endet, ist für die Anrechnung der Karenzzeit bei erneutem Eintritt von Arbeitsunfähigkeit bedeutsam. Zwar endet die Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers bereits, wenn keine vollständige Arbeitsunfähigkeit mehr besteht, jedoch ist damit nicht auch automatisch der Versicherungsfall beendet, vielmehr besteht der gedehnte Versicherungsfall fort, solange Behandlungsbedürftigkeit noch besteht (§ 1 Abs. 2 Satz 2 MB/KT). Wird der Versicherungsnehmer dann wegen derselben behandlungsbedürftigen Erkrankung nochmals vollständig arbeitsunfähig, handelt es sich nicht um den Eintritt eines neuen Versicherungsfalls. Soweit Tarifbedingungen die Karenzzeiten an den „Versicherungsfall“ knüpfen, sind in einem solchen Fall die Karenzzeiten nicht erneut in Ansatz zu bringen.
Anders ist es, wenn in Tarifbedingungen die Karenzzeit nicht auf den Versicherungsfall, sondern auf den Leistungszeitraum bezogen wird, etwa durch eine Formulierung, wonach die Karenzzeit ab dem „Beginn der völligen Arbeitsunfähigkeit“ zu laufen beginnt. Mit einer solchen Regelung ist in ausreichender Weise klargestellt, dass Anknüpfungspunkt für das Eingreifen der Karenzzeit eben nicht der Versicherungsfall im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 und 2 MB/KT ist, sondern allein der Leistungszeitraum mit der Folge, dass innerhalb nur eines Versicherungsfalles die Karenzzeit mehrfach zum Tragen kommen kann, wenn innerhalb des Versicherungsfalles wegen zwischenzeitlicher Teilarbeitsfähigkeit keine durchgängige Leistungspflicht des Versicherers bestand.
Der Versicherungsfall endet stets, wenn vollständige Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr bestehen, so dass nach abgeschlossener Behandlung stets die Karenzzeiten in Ansatz zu bringen sind. Auf einen etwaigen ursächlichen Zusammenhang zu der früheren Erkrankung kommt es dabei nicht an. Liegt ein Dauerleiden vor, ist zunächst danach zu fragen, ob und inwieweit nach Abschluss der letzten Behandlung noch konkrete Behandlungsbedürftigkeit vorlag. Steht bereits fest, dass in kurzer Zeit weiter behandelt werden muss, wird man den Versicherungsfall in der Regel nicht als beendet ansehen können. Besteht hingegen ein Grundleiden, bei dem der Eintritt der nächsten Behandlungsbedürftigkeit ungewiss ist (zum Beispiel eine degenerative Wirbelsäulenveränderung, die gelegentlich, aber in unregelmäßigen und nicht vorhersehbaren Abständen zur Arbeitsunfähigkeit führende Rückenschmerzen hervorruft), wird der Versicherungsfall in der Regel abgeschlossen sein, wenn die Behandlung der akut aufgetretenen Beschwerden abgeschlossen ist.
Örtlicher Geltungsbereich
Gemäß § 1 Abs. 6 MB/KT ist der Versicherungsschutz in der Krankentagegeldversicherung regelmäßig – anders als in der Krankheitskostenversicherung – auf Deutschland beschränkt. Bei Aufenthalten im europäischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld nur für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Krankenhausbehandlung gezahlt, § 6 Abs. 1 Satz 2 MB/KT. Diese Regelung ist AGB-rechtlich nicht zu beanstanden. Der Versicherer hat ein berechtigtes Interesse daran, im Fall geltend gemachter Arbeitsunfähigkeit Kontrollen durchzuführen. Die Ausübung der Kontrollbefugnisse durch den Versicherer ist erheblich erschwert, wenn sich der Versicherungsnehmer im Ausland aufhält und nur eingeschränkt erreichbar ist.
Ausschlüsse
Ebenso wie in der Krankheitskostenversicherung ist auch in der Krankentagegeldversicherung nach den Musterbedingungen (§ 5 Abs. 1 a), b) und c) MB/KT) ein Leistungsausschluss für Folgen von Kriegsereignissen, Wehrdienstbeschädigungen, auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen einschließlich deren Folgen sowie wegen Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren vorgesehen.
Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung
Die Regelung des § 5 Abs. 1 c) MB/KT, wonach für Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind, keine Leistungspflicht besteht, geht über die Einschränkungen des § 5 MB/KK hinaus. Praktische Bedeutung hat die Regelung vor allem bei unter Alkoholeinfluss entstandenen Unfällen. Zur Beurteilung des Ursachenzusammenhangs gelten die zur Unfallversicherung entwickelten Grundsätze einschließlich der Regelvermutung, wonach in allen Fällen alkoholbedingter Fahruntüchtigkeit auch eine Bewusstseinstörung vorliegt.
Schwangerschaft
Nach § 5 Abs. 1 d) MB/KT besteht keine Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung. Auch der Gesetzgeber hat in § 192 Abs. 5 VVG Leistungen hierfür – anders als in der Krankheitskostenversicherung, § 192 Abs. 1 VVG – nicht vorgesehen. Der Leistungsausschluss greift nach seinem Wortlaut nur ein, wenn die Arbeitsunfähigkeit allein auf die Schwangerschaft und deren normale Begleiterscheinungen zurückzuführen ist, wobei der Versicherer die Beweislast für das Vorliegen der Voraussetzungen trägt.
Gesetzlicher Mutterschutz
Darüber hinaus statuiert § 5 Abs. 1 e) MB/KT einen Leistungsausschluss für Zeiten der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz). Gemäß § 5 Abs. 1 e) Satz 2 MB/KT gilt diese befristete Einschränkung der Leistungspflicht sinngemäß auch für selbständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in keinem Zusammenhang mit der Schwangerschaft (oder einem Schwangerschaftsabbruch, einer Fehlgeburt und einer Entbindung) steht. AGB-rechtliche Bedenken hiergegen bestehen nicht.
Kuren, Sanatoriumsbehandlungen und gemischte Anstalten
Gemäß § 5 Abs. 1 g) MB/KT besteht keine Leistungspflicht für Kuren und Sanatoriumsbehandlungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger. Die Regelung entspricht § 5 Abs. 1 d) MB/KK.
Im Gegensatz zu der Krankheitskostenversicherung wird diese Regelung teilweise allerdings für unwirksam erachtet. Das OLG Oldenburg hält diese Regelung für unwirksam, weil die Leistungspflicht gemäß § 1 MB/KT unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung allein vom Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit abhänge und eine Kurmaßnahme gerade der raschen Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit dienen könne. Das OLG Nürnberg dagegen legt diese Vorschrift einschränkend dahingehend aus, dass dann wenn auch nach dem Verlassen der Kur- und Sanatoriumsanstalt oder der gemischten Anstalt noch Arbeitsunfähigkeit besteht, dass Krankengeld zu zahlen ist.
Wohnsitzklausel
Gemäß § 5 Abs. 1 f) MB/KT besteht keine Leistungspflicht, wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem Wohnsitz in Deutschland aufhält, es sei denn, dass sie sich in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet, oder wenn die Arbeitsunfähigkeit außerhalb des Wohnsitzes eingetreten ist, solange die Erkrankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine Rückkehr an den Wohnsitz ausschließt.
Obliegenheiten
Die MB/KK und MB/KT enthalten verschiedene Obliegenheiten, die teilweise vor Eintritt des Versicherungsfalls, teilweise danach zu beachten sind. An die Verletzung von Obliegenheiten ist unter bestimmten Umständen die Leistungsfreiheit des Versicherers oder sein Kündigungsrecht geknüpft. Dem von § 28 I VVG statuierten Kündigungsrecht, steht das Kündigungsverbot des § 206 VVG nicht entgegen.
Der BGH hat am 07.12.2011 (IV ZR 105/11, 50/11) entschieden, dass § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG nicht jede außerordentliche Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages durch den Versicherer ausschließt.
Die Erstreckung des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG auf alle denkbaren Kündigungsgründe steht nach Ansicht des BGH im Widerspruch zu dem das Privatrecht dominierenden Gebot von Treu und Glauben sowie dem in § 314 Abs. 1 BGB enthaltenen Grundsatz der Kündbarkeit von Dauerschuldverhältnissen aus wichtigem Grund. Namentlich bei strafbarem Verhalten des Versicherungsnehmers müsse eine Kündigung aus wichtigem Grund möglich sein.
Obliegenheiten zur Anzeige des Abschlusses einer weiteren Krankenversicherung
Gemäß § 9 Abs. 5 und 6 sowie MB/KK sowie § 9 Abs. 5 MB/KT ist der Versicherungsnehmer angehalten, dem Versicherer über Neuabschluss der dort genannten Krankenversicherungen (MB/KK) zu informieren. Diesen Obliegenheiten liegt die Erfahrung der Versicherer zugrunde, dass das subjektive Risiko, also die Wahrscheinlichkeit einer erhöhten Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen, steigt, wenn der Versicherungsschutz überhöht ist. Die Obliegenheiten dienen deshalb – jedenfalls soweit die Schadenversicherung angesprochen ist – dazu, das in § 200 VVG verankerte Bereicherungsverbot zu prüfen.
Gemäß § 9 Abs. 6 MB/KT bedarf der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld der Einwilligung des Versicherers. AGB-rechtliche Bedenken hiergegen bestehen hier ebenso wenig wie bei der Krankheitskostenversicherung.
Die Obliegenheit zur Anzeige einer weiteren Krankheitskostenversicherung ist zudem Ausfluss des § 77 VVG. Da es sich bei der Krankentagegeldversicherung um eine Summenversicherung handelt, gilt § 77 VVG zwar nicht. Dennoch wird man dem Versicherer aber zur Einschätzung des subjektiven Risikos eine Prüfung der Verhältnismäßigkeit des insgesamt vereinbarten Krankenhaustagegeldes zubilligen müssen.
Wegen des grundsätzlichen Kündigungsverbotes in § 206 VVG in Bezug auf die substitutive Krankenversicherung gem. § 193 Abs. 3 VVG ist die Kündigungsmöglichkeit des Versicherers wegen Verstoßes gegen die in §§ 9 Abs. 5 und 6 MB/KK und MB/KT genannten Obliegenheiten beschränkt auf Zusatzversicherungen (z.B. Zwei-Bett-Zimmerversicherung, die neben der GKV besteht).
Wurden die weiteren Versicherungen allerdings in der Absicht geschlossen, sich zu Lasten der Versicherer sittenwidrig zu bereichern, so droht dem Versicherungsnehmer auch an dieser Stelle unter dem Gesichtspunkt eines treuwidrigen Verhaltens des Versicherungsnehmers eine außerordentliche Kündigung.
Obliegenheit zur Anzeige eines Berufswechsels und sonstiger berufsbezogener Information der Krankentagegeldversicherung
Die berufliche Tätigkeit des Versicherungsnehmers ist für die Beurteilung seiner Versicherungsfähigkeit, der Arbeitsunfähigkeit, der Berufsunfähigkeit und für die Höhe des Verdienstausfalls in der Krankentagegeldversicherung bedeutsam. Gegen die Wirksamkeit von § 9 Abs. 5 MB/KT bestehen keine Bedenken. Regelmäßig ist die berufliche Tätigkeit vom Versicherungsnehmer bereits bei Antragstellung anzugeben. Sie ist in der Krankentagegeldversicherung gefahrerheblicher Umstand. § 10 Abs. 2 MB/KT sieht bei Verstoß gegen diese Obliegenheit ein Kündigungsrecht vor. Unter den Voraussetzungen, welche der BGH zur außerordentlichen Kündigung eines Krankenversicherungsvertrages aufstellte, kann der Versicherer also im Ernstfall den Versicherungsvertrag kündigen.
Gemäß § 11 MB/KT ist auch der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Diese Obliegenheit ist sanktionslos. Gleichwohl besteht im Ergebnis ein gegenseitiger Anspruch auf Rückgewehr der erbrachten Leistungen für die Zeit nach Wegfall der Versicherungsfähigkeit.
§ 4 Abs. 3 MB/KT verpflichtet den Versicherungsnehmer, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen. Es handelt sich bei dieser Regelung um eine sanktionslose Obliegenheit. Dies ergibt sich daraus, dass die MB/KT Leistungsfreiheit für den Fall des Verstoßes nicht vorsehen.
Allerdings gestattet § 4 Abs. 4 MB/KT unabhängig davon dem Versicherer die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Beitrags, wenn er Kenntnis davon erlangt, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zu Grunde gelegten Einkommens gesunken ist, und zwar mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis an. Erfüllt der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht nach § 4 Abs. 3 MB/KT nicht oder verspätet, verstößt er allerdings gegen Treu und Glauben, wenn er sich darauf beruft, dass der Versicherer das Tagegeld nur mit Wirkung von Beginn des zweiten Monats nach der tatsächlichen Kenntnis von der Einkommensminderung herabsetzen darf. Das bedeutet, dass für die Herabsetzung nach § 4 Abs. 4 MB/KT der Zeitpunkt maßgeblich ist, in dem der Versicherer bei pflichtgemäßer Anzeige Kenntnis erlangt hätte, so dass das Tagegeld und der Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach der fiktiven Kenntnisnahme herabgesetzt werden können.
Anzeigeobliegenheit bei Krankenhausaufenthalt (§ 9 Abs. 1 MB/KK und MB/KT)
In der Krankheitskostenversicherung ist jeder Krankenhausaufenthalt innerhalb von 10 Tagen anzuzeigen. Die Frist zur Anzeige des Versicherungsfalles in der Krankentagegeldversicherung ist in den jeweiligen Tarifbedingungen geregelt. Während § 4 Abs. 2 MB/KK in der Krankheitskostenversicherung auch eine Behandlung durch einen Heilpraktiker zulässt, setzen die MB/KT einen behandelnden Arzt voraus.
Nach § 4 Abs. 7 MB/KT sind Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Bei Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist ihm binnen drei Tagen anzuzeigen.
Die Anzeigepflicht hat insbesondere den Zweck, dem Versicherer noch während des Versicherungsfalls eine Überprüfung der Voraussetzungen seiner Leistungspflicht zu ermöglichen
Auskunftsobliegenheiten (§ 9 Abs. 2 MB/KK und MB/KT)
Diese Obliegenheit entspricht der gesetzlichen Regelung des § 31 VVG und ist insoweit nicht zu beanstanden. Will der Versicherer sich ein Bild über seine Leistungspflicht verschaffen, reicht die Kenntnis vom Eintritt des Versicherungsfalles nicht aus. Nicht selten muss er deshalb Rücksprache beim Behandler stellen oder die Krankenakte einsehen. Die Rechtsprechung hat die Zulässigkeit dessen wiederholt bestätigt.
Obliegenheit zur Untersuchung durch einen vom Versicherer ausgesuchten und beauftragten Arzt (§ 9 Abs. 3 MB/KK und MB/KT)
Nach § 9 Abs. 3 MB/KK und MB/KT ist die versicherte Person auf Verlangen des Versicherers verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Diese Obliegenheit des Versicherten ist wirksam und sowohl mit der Vorschrift des § 213 VVG als auch der Rspr. des BVerfG zum erforderlichen Interessenausgleich zwischen dem Interesse des Versicherungsnehmers an informationeller Selbstbestimmung über seine Gesundheitsdaten und dem Offenbarungsinteresse des Versicherers vereinbar (Beschlüsse vom 23.10.2006 - 1 BvR 202/02 und vom 17.7.2013 - 1 BvR 3167/08). Die Obliegenheit ist zudem dahin auszulegen, dass der Versicherer den untersuchenden Arzt nicht nur beauftragen, sondern auch auswählen darf.
Obliegenheit zur Schadenminderung (§ 9 Abs. 4 MB/KK und MB/KT)
Die in § 9 Abs. 4 MB/KK genannten Obliegenheit entspricht der gesetzlichen Regelung des § 82 VVG.
Der Versicherte muss sich so verhalten, wie er es getan hätte, wenn er nicht versichert wäre. Er hat insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. In erster Linie ergibt sich daraus die Pflicht des Versicherungsnehmers, genesungshemmende Maßnahmen zu unterlassen. Die Schadenminderungspflicht des Versicherten wird auch insoweit in der Krankheitskostenversicherung relevant, als dass er auch Kostengesichtspunkte zu berücksichtigen hat. Stehen zwei gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, hat er die kostengünstigste zu wählen. Allerdings sind an dieser Stelle unsere Ausführungen zum Übermaßverbot am Beispiel der Lasik-Behandlung zu beachten. Ist also die Behandlung mit den höheren Kosten hochwertiger als die weniger kostenintensive, so darf der Versicherer den Versicherten nicht auf die kostengünstige Behandlungsmöglichkeit verweisen.
Gemäß § 9 Abs. 4 MB/KT hat die versicherte Person für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen.
Sowohl in der Krankheitskostenversicherung als auch in der Krankentagegeldversicherung wird statuiert, dass den Weisungen des Arztes Folge zu leisten ist. Daraus folgt hingegen nicht, dass der Versicherte die von einem Arzt empfohlenen Maßnahmen ungeprüft über sich ergehen lassen muss; ihm stehen eine Überlegungsphase und auch das Recht zur vergleichenden Konsultation eines anderen Arztes zu. Mit einem grundlosen Behandlungsabbruch verletzt der Versicherte hingegen die Obliegenheit.
Ende des Versicherungsschutzes
Die ordentliche Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die den Anforderungen des § 193 III S. 1 VVG (Pflicht zur Krankenversicherung) entspricht, ist für den Versicherer gem. § 206. I Satz 1 VVG ausgeschlossen. Dasselbe gilt gem. § 206 I VVG für jede Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und Pflegeversicherung, wenn diese ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann. Sie ist nach § 201 Abs. 1 VVG weiterhin generell ausgeschlossen für eine Krankentagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht.
§ 206 Abs. 1 VVG untersagt lediglich die Kündigung wegen Prämienverzugs. Das Recht zur außerordentlichen Kündigung gem. § 314 I BGB bleibt unberührt (s.o.). Bei einer außerordentlichen Kündigung durch den Versicherer hat der Versicherungsnehmer gem. § 193 Abs. 5 VVG aber die Möglichkeit, sich anderweitig im Basistarif zu versichern. Lediglich in der privaten Pflegeversicherung ist gem. der ausdrücklichen gesetzlichen Regelung in § 110 Abs. 4 SGB XI jegliche Kündigung ausgeschlossen, solange der Kontrahierungszwang nach § 110 Abs. 4 SGB XI in Verbindung mit § 23 Abs. 1 SGB XI fortbesteht.
Dem Versicherungsnehmer allerdings stehen mehr Kündigungsmöglichkeiten zur Verfügung. Er hat die Möglichkeit den Versicherungsvertrag mit einer Frist von 3 Monaten zum Ablauf der Vertragsdauer zu kündigen (vgl. §§ 205 I VVG und § 13 MB/KK und MB/KT). Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt sein. Unterliegt der Versicherungsnehmer jedoch der Pflichtversicherung gem. § 193 III VVG, so kann er nur kündigen, wenn er sich gleichlautenden sowie nahtlosen Anschlussversicherungsschutz besorgt hat (vgl. § 205 Abs. 6 VVG).
Sonstige Beendigungsgründe
Außer in den Fällen der Kündigung kann das Versicherungsverhältnis in der privaten Krankenversicherung auch noch aus anderen Gründen enden. Zu nennen ist hier zu allerförderst der Zahlungsverzug. Der Versicherer kann, wenn der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der Erstprämie (§ 37 VVG) oder der Folgeprämie (§ 38 VVG) in Verzug ist, die Krankheitskostenvollversicherung zum Ende bringen. Sofern es sich allerdings um eine substitutive Krankenversicherung handelt, erfolgt im Verzugsfalle die Umwandlung in den Basistarif (vgl. §§ 193 Abs. 6 Satz 9 VVG).
Ein weiterer Beendigungsgrund ist der Tod des Versicherungsnehmers. Die mitversicherten Personen können dann gem. §§ 207 Abs. 1 VVG bzw. § 15 Abs. 1 MB/KK und MB/KT den Versicherungsvertrag fortsetzen.
Verlegt der Versicherungsnehmer seinen gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb der EU und der EFTA endet der Versicherungsschutz ebenfalls (vgl. § 15 Abs. 3 MB/KK bzw. § 15 Abs. 1 lit. e) MB/KT.)
Die MB/KT sehen in § 15 Abs. a) bis c) drei weitere praktisch bedeutsame Beendigungstatbestände vor. Nach dieser Bestimmung endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen
a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähig-keit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist,
b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit, wobei Berufsunfähigkeit vorliegt, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist,
c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Altersgrenze erreicht wird.
Bei den Regelungen unter § 15 a) und b) MB/KT ist zusätzlich bestimmt: „Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit.“ Die Tarifbedingungen der meisten Versicherer sehen zudem vor, dass der Versicherungsnehmer beim Wegfall der Versicherungsfähigkeit oder Eintritt der Berufsunfähigkeit das Recht hat, den Vertrag im Wege einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen.
Gem. § 15 c) MB/KT endet die Krankentagegeldversicherung schließlich mit dem Bezug einer Altersrente, sofern tariflich vereinbart jedoch spätestens nach Vollendung des 65. Lebensjahres.
Wirksamkeit von §§ 15 a) und b) MB/KT
Mit Urteilen vom 22.01. und 26.02.1992 (BGH VersR 92, 477; VersR 92, 479) hat der BGH entschieden, dass die in den §§ 15 a) und b) MB/KT 78 vorgesehene Beendigungsregelung AGB-rechtswidrig sei. Zur Begründung hieß es, dass die endgültige und ersatzlose Beendigung einer einmal begründeten Krankentagegeldversicherung für denjenigen, der künftig möglicherweise wieder einmal Krankentagegeldversicherungsschutz benötige, eine empfindliche Beeinträchtigung seiner Position in rechtlicher und wirtschaftlicher Hinsicht bedeute. Der Versicherungsnehmer verliere die Chance, sich erforderlichenfalls wieder sachgerecht in einer Krankentagegeldversicherung versichern zu können, wohingegen die Interessen des Versicherers ausreichend gewahrt seien, wenn für die Dauer des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit bzw. der Berufsunfähigkeit dem Versicherungsnehmer die Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu ermäßigten Beiträgen angeboten werde.
Nachdem die Versicherer zwischenzeitlich in ihre Tarifbedingungen das Recht auf Einrichtung einer Anwartschaftsversicherung aufgenommen haben, bestehen Bedenken gegen die Wirksamkeit der Beendigungsregelungen nicht mehr. Vielmehr sind die §§ 15 a) und b) MB/KT in Verbindung mit tariflichen Bestimmungen, die dem Versicherungsnehmer das Recht auf Einrichtung einer Anwartschaftsversicherung einräumen, wirksam.
Dabei ist es nicht zu beanstanden, dass die Umwandlung nach den von den meisten Unternehmen verwendeten tariflichen Regelungen nur auf Antrag des Versicherungsnehmers stattfindet. Eine automatische Umwandlung würde ggf. dem Interesse des Versicherungsnehmers sogar zuwiderlaufen, denn eine – beitragspflichtige – Anwartschaftsversicherung muss ja nicht in jedem Fall vom Versicherungsnehmer gewünscht sein, insbesondere dann nicht, wenn dieser selbst die Wiedererlangung der Versicherungsfähigkeit oder den Eintritt von Berufsfähigkeit vor Erreichen des Rentenalters gar nicht erwartet. Ebenso wenig ist es zu beanstanden, wenn tarifliche Regelungen das Recht auf Beantragung einer Anwartschaftsversicherung an eine Frist – in der Regel zwei Monate – knüpfen. Dies dient vielmehr dem beiderseitigen Interesse, klare rechtliche Verhältnisse zu schaffen. Zweifel an der Wirksamkeit eines befristeten Antragsrechts könnten sich allenfalls dann ergeben, wenn die Frist bereits mit tatsächlichem Eintritt der Berufsunfähigkeit zu laufen begänne und somit bereits abgelaufen sein könnte, bevor der Versicherungsnehmer sich über den Eintritt von Berufsunfähigkeit und die rechtlichen Konsequenzen selbst bewusst wird. Die üblicherweise verwendeten tariflichen Regelungen sehen deshalb vor, dass die Frist zwar grundsätzlich bei Eintritt des vertragsbeendigenden Ereignisses zu laufen beginnt, bei erst späterem Bekanntwerden dieses Ereignisses jedoch erst ab dem Zeitpunkt des Bekanntwerdens. Damit ist den schutzwürdigen Interessen des Versicherungsnehmers hinreichend Rechnung getragen.
Wird der Versicherungsnehmer nach Einrichtung der Anwartschaftsversicherung wieder versicherungs- oder berufsfähig, so wandelt sich die Anwartschaftsversicherung nicht automatisch in eine Vollversicherung um. Vielmehr bedarf es nach den üblicherweise verwendeten Bedingungen für die Anwartschaftsversicherung eines entsprechenden Antrags des Versicherungsnehmers. Der volle Versicherungsschutz gilt erst wieder ab Antragstellung, hingegen nicht etwa rückwirkend bezogen auf den Zeitpunkt des Wiedereintritts der Berufsfähigkeit oder der Versicherungsfähigkeit. Dies folgt nicht nur aus entsprechenden – unbedenklichen – Regelungen in den meisten Bedingungen für die Anwartschaftsversicherung, sondern auch aus der Überlegung, dass der Versicherungsnehmer andernfalls seine Beitragspflichten umgehen könnte, indem er zunächst abwartet und ganz bewusst keinen Antrag auf ein Wiederaufleben des Versicherungsschutzes stellt, solange kein Versicherungsfall eintritt.
Wegfall der Versicherungsfähigkeit
Da die Regelung des § 15 a) MB/KT vom „Wegfall“ der Versicherungsfähigkeit spricht, ist sie nicht einschlägig, wenn die Versicherungsfähigkeit von Anfang an fehlt.
Die tariflichen Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit sind unterschiedlich ausgestaltet; gemeinsam ist aber den meisten Tarifen, dass nur erwerbstätige Personen versicherungsfähig sind. Endet die Erwerbstätigkeit des Versicherungsnehmers zu einem Zeitpunkt, in dem er nicht arbeitsunfähig ist, sind die Rechtsfolgen streitig. Nach einer Auffassung soll die Beendigung des Arbeitsverhältnisses in jedem Fall zum Wegfall der Versicherungsfähigkeit führen. Nach anderer Auffassung entfällt die Versicherungsfähigkeit nur dann, wenn der Versicherungsnehmer sich nicht sogleich um eine unter den betreffenden Tarif fallende neue Tätigkeit kümmert.
Auch nach dieser Auffassung sind allerdings Einkommensminderungen (über § 4 Abs. 4 MB/KT) zu berücksichtigen. Zeigt der Versicherungsnehmer entsprechend seinen Obliegenheiten die Einkommensminderung bzw. die Beendigung der beruflichen Tätigkeit an, sind die praktischen Auswirkungen des Meinungsstreits folglich gering. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass § 8 Abs. 1 Ziffer 1a SGB V Privatversicherten bei Eintritt von Arbeitslosigkeit in der Regel die Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht ermöglicht und die Versicherer in derartigen Fällen die Fortsetzung der Krankentagegeldversicherung zu modifizierten Bedingungen anbieten, die die Besonderheiten bei Arbeitslosigkeit im Hinblick auf Einkommen, Begriff der Arbeitsunfähigkeit und Begriff der Berufsunfähigkeit berücksichtigen, wobei namentlich die Höhe des Tagegeldes dem reduzierten Einkommensumfang angepasst und die Differenz zum ursprünglich versicherten Krankentagegeld im Wege einer Anwartschaftsversicherung abgesichert wird. Der arbeitslos werdende Versicherungsnehmer hat somit die Möglichkeit, den Versicherungsschutz sachgerecht seiner neuen Situation anzupassen. Macht er von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch und unterlässt er es entgegen seinen vertraglichen Obliegenheiten, den Versicherer über die Änderungen der dem Vertrag zu Grunde gelegten Umstände (berufliche Tätigkeit, Einkommenshöhe) zu informieren, muss er die sich aus § 15 a) MB/KT ergebende Konsequenz hinnehmen. Die Annahme, hierdurch würde „der Versicherungsschutz unter Außerachtlassung der sozialen Schutzfunktion der Krankentagegeldversicherung entwertet“, berücksichtigt nicht hinreichend, dass der Versicherungsnehmer es selbst in der Hand hat, den Versicherungsschutz zu seiner neuen Situation adäquaten Bedingungen fortzusetzen.
Mit Urteil vom 15.05.2002 (VersR 02, 881) entschied der BGH, dass die Versicherungsfähigkeit eines in abhängiger Stellung tätigen Versicherten nicht schon mit der Eigen- oder Fremdkündigung seines Arbeitsverhältnisses ende. Im zu Grunde liegenden Sachverhalt war der Versicherungsnehmer im Kündigungszeitpunkt bereits arbeitsunfähig und bezog Krankentagegeld. Eine Beendigung der Versicherungsfähigkeit könne nur angenommen werden, wenn sich aus – vom Versicherer vorzutragenden – konkreten Tatsachen ergebe, dass der Versicherte nicht mehr gewillt sei, eine berufliche Tätigkeit aufzunehmen. Zur Begründung hat der BGH entscheidend darauf abgestellt, dass davon ausgegangen werden müsse, dass der Versicherte „ohne die Erkrankung“ alsbald wieder eine berufliche Tätigkeit aufgenommen hätte und dass er an der Aufnahme „nur durch seine Krankheit gehindert worden“ sei. Das Urteil ist damit nicht auf Fälle übertragbar, in denen die berufliche Tätigkeit während der Arbeitsfähigkeit des Versicherten endet. Hier können diese Erwägungen des BGH nicht greifen.
Die Frage, ob der Verlust der Erwerbstätigkeit zu einer Vertragsbeendigung nach § 15 a) MB/KT führt, hängt also entscheidend davon ab, ob der Versicherungsnehmer im Zeitpunkt des Verlustes arbeitsfähig oder arbeitsunfähig ist. Im ersteren Fall führt der Verlust der Erwerbstätigkeit grundsätzlich zu einem Wegfall der Versicherungsfähigkeit, im zweitgenannten Fall kommt es auf die Umstände des Einzelfalls an, wobei Umstände wie etwa Veräußerung des Betriebs oder Insolvenz bei Selbständigen jedenfalls Indizien dafür sind, dass mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit auch nach Gesundung nicht zu rechnen ist.
Viele Tarifbedingungen sehen vor, dass die Versicherungsfähigkeit auch bei Bezug einer Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit endet. Während des Bezugs einer solchen Rente besteht dann keine Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers, und zwar auch, wenn tatsächlich keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit (dazu nachfolgend 3.) festgestellt ist. Es kommt dabei auch nicht darauf an, in welcher Höhe der Versicherungsnehmer gegenüber dem Berufsunfähigkeitsrisiko abgesichert ist. Unerheblich ist auch, ob dem Versicherungsnehmer eine Berufsunfähigkeitsrente nur befristet oder auf Zeit bewilligt oder aufgrund einer Fiktion für eine nur vorübergehende Berufsunfähigkeit gewährt wird. Wird die Rente rückwirkend gezahlt, entfällt ebenso die Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers rückwirkend. All dies gilt allerdings nur, wenn der Rentenbezug in den Bedingungen des Versicherers ausdrücklich erwähnt ist.
Neben § 15 a) MB/KT kann auch § 15 b) MB/KT eingreifen, wenn der Versicherungsnehmer eine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente bezieht und er zugleich berufsunfähig im Sinne von § 15 b) MB/KT (dazu nachfolgend unter 3.) ist; die Regelungen der §§ 15 a) und 15 b) MB/KT stehen nicht in einem Spezialitätsverhältnis zueinander, sondern sind ohne weiteres nebeneinander anwendbar.
Hat der Versicherer in Unkenntnis des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit bereits Krankentagegeldzahlungen erbracht, steht ihm ein vertraglicher Rückgewähranspruch zu. Der vertragliche Rückgewähranspruch folgt aus § 11 Satz 2 MB/KT. Diese Bestimmung statuiert eine Rückgewährpflicht für in der
Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangene Leistungen. Im Anschluss an die Entscheidungen des BGH aus dem Jahr 1992 wurde diskutiert, ob die Regelung entsprechend anwendbar sei oder ob auf das Bereicherungsrecht zurückgegriffen werden könne, da das Tatbestandserfordernis der Vertragsbeendigung wegen der vom BGH angenommenen Unwirksamkeit der
§§ 15 a) und 15 b) MB/KT nicht mehr erfüllt sei. Diese Diskussion ist obsolet geworden, nachdem die Beendigungsregelungen der §§ 15 a) und b) MB/KT inzwischen – durch die Verknüpfung mit dem Recht auf Einrichtung einer Anwartschaftsversicherung – wieder als wirksam anzusehen sind. Die Regelung des § 11 Satz 2 MB/KT ist damit wieder unmittelbar anwendbar.
Berufsunfähigkeit
Maßgeblich für die Beendigung der Krankentagegeldversicherung und der Leistungspflicht hieraus wegen des Eintritts von Berufsunfähigkeit ist allein die Berufsunfähigkeitsdefinition in § 15 b) MB/KT. Auf die Frage, ob Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit im sozialversicherungsrechtlichen Sinne oder im Sinne der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits(zusatz)-Versicherung besteht, kommt es nicht an. Nach § 15 b) MB/KT liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person im bisher ausgeübten Beruf, nach medizinischem Befund, auf nicht absehbare Zeit, mehr als 50 % erwerbsunfähig ist.
Die Berufsunfähigkeit muss im bisher ausgeübten Beruf vorliegen. Dieses Tatbestandsmerkmal ist nicht anders zu verstehen als das Tatbestandsmerkmal „ihre berufliche Tätigkeit“ in § 1 Abs. 3 MB/KT (vgl. dazu oben). Es ist also auch hier auf die konkrete berufliche Tätigkeit bei Eintritt des Versicherungsfalls abzustellen, wobei es auf die ganz konkrete Art der bisherigen Berufsausübung ankommt. Ob der VERSICHERUNGSNEHMER noch zu anderen Tätigkeiten in der Lage ist, spielt keine Rolle, und zwar auch nicht, wenn es um Tätigkeiten geht, die der Beruf des Versicherungsnehmers umfasst.51 Zutreffend hat daher das OLG Frankfurt einen Chirurgen, der als Homöopath noch tätig sein konnte und als solcher auch tätig war, als berufsunfähig angesehen. Eine „Verweisung“ des Versicherungsnehmers auf eine andere Tätigkeit ist der Krankentagegeldversicherung fremd. Ebenso wenig, wie der Versicherer Arbeitsunfähigkeit im Sinne von § 1 Abs. 3 MB/KT mit der Begründung verneinen könnte, der Versicherungsnehmer könne noch eine andere als seine ganz konkrete berufliche Tätigkeit ausüben, kann sich der Versicherungsnehmer umgekehrt beim Eintritt von Berufsunfähigkeit in seinem ganz konkreten Beruf darauf stützen, er könne noch andere Tätigkeiten ausüben.
Die versicherte Person muss nach medizinischem Befund auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig sein. Das Tatbestandsmerkmal „nach medizinischem Befund“ soll es nach in der Rechtsprechung teilweise vertretener Auffassung erfordern, dass der Versicherer einen konkreten ärztlichen Bericht vorlegt, aus dem sich Berufsunfähigkeit mit Wirkung für die Zukunft ergibt. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, in denen abstrakt die Erwerbsunfähigkeit festgestellt wird, sollen als medizinische Befunde danach nicht genügen. Folge dieser Auffassung ist, dass der Vortrag des Versicherers zur Berufsunfähigkeit als nicht hinreichend schlüssig angesehen wird, wenn er keinen hinreichenden medizinischen Befund vorlegt, so dass es im Prozess nicht zu einer Beweisaufnahme über die Berufsunfähigkeit kommt.
Diese Auffassung kann schon deshalb nicht überzeugen, weil die Worte „nach medizinischem Befund“ in § 15 b) MB/KT sich ebenso in § 1 Abs. 3 MB/KT wiederfinden. Hier ist aber von der Rechtsprechung, soweit ersichtlich, noch nie die Anforderung an den – hier darlegungs- und beweispflichtigen – Versicherungsnehmer herangetragen worden, zur Substantiierung seiner Behauptung, nach medizinischem Befund arbeitsunfähig zu sein, ein aussagekräftiges medizinisches Gutachten vorzulegen. Vielmehr genügt der Rechtsprechung hier regelmäßig die Vorlage formularmäßiger ärztlicher AU-Bescheinigungen, ohne dass überhaupt das Tatbestandserfordernis „nach medizinischem Befund“ je problematisiert würde. Es verwundert deshalb, dass dieselben Worte „nach medizinischem Befund“ etwas viel Weitreichenderes bedeuten sollen, sobald den Versicherer die Darlegungs- und Beweislast trifft. Rechtlich begründbar ist eine solche Differenzierung nicht. Folgerichtig fehlt dann auch in der Entscheidung des OLG Hamm vom 26.02.1997 jede Begründung dafür, warum sich aus einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, in der Erwerbsunfähigkeit vermerkt ist, „schon nicht“ ergeben soll, dass „Berufsunfähigkeit überhaupt nach medizinischem Befund im Sinne des § 15 MB/KT festgestellt worden“ wäre, während im selben Urteil dieselben Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für die Darlegung bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit durch den Versicherungsnehmer ausreichen sollen, ohne dass das Tatbestandsmerkmal „nach medizinischem Befund“ in diesem Zusammenhang überhaupt erwähnt würde. Wer sich nicht dem Verdacht aussetzen will, mit zweierlei Maß zu messen, wird anerkennen müssen, dass die Wörter „nach medizinischem Befund“ in beiden Bestimmungen dieselbe Bedeutung haben. Lässt man im Rahmen des § 1 Abs. 3 MB/KT ein ärztliches Kurzattest genügen, in dem regelmäßig Arbeitsunfähigkeit ohne nähere Begründung (zumeist durch bloßes Ankreuzen eines Formulars) bescheinigt wird, wird man im Rahmen des § 15 b) MB/KT zur Erfüllung desselben Tatbestandsmerkmals nicht ein „aussagekräftiges Gutachten“ fordern können, sondern ebenfalls eine ärztliche Kurzbescheinigung genügen lassen müssen. Ebenso genügt es, wenn ärztliche Befunde erhoben und niedergelegt sind, aus denen sich die Erwerbsunfähigkeit und die entsprechende Prognose herleiten lassen. Es ist dabei auch nicht einmal erforderlich, dass der erhobene Befund zum Zweck der Überprüfung der Berufsunfähigkeit eingeholt wurde, sofern der Befund so gründlich erhoben worden ist, dass er Aussagen über eine Berufsunfähigkeit erlaubt. Es ist daher sogar möglich, ein zeitgerecht eingeholtes Gutachten, dass aus gründlich erhobenen Befunden den medizinischen Schluss zieht, eine dauernde Erwerbsunfähigkeit sei nicht gegeben, überprüfen zu lassen mit dem Ergebnis, dass aufgrund derselben medizinischen Befunde, aber anderer medizinischer Wertung, sehr wohl eine dauernde Erwerbsunfähigkeit gegeben ist. Im Ergebnis genügt es daher, wenn entweder eine ärztliche Kurzbescheinigung vorgelegt wird, die ausdrücklich Berufsunfähigkeit attestiert, oder aber ein gründlich erhobener Befund vorgelegt wird, der Aussagen zur Berufsunfähigkeit zwar nicht ausdrücklich enthält, aber erlaubt.
Eine rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit ist nach herrschender Meinung unzulässig sein. Dem ist jedenfalls für solche Fälle zuzustimmen, in denen medizinische Anhaltspunkte für einen früheren Eintritt der Berufsunfähigkeit fehlen. Anders ist es jedoch, wenn es beispielsweise frühere medizinische Gutachten gibt, die zwar nicht zum Zwecke der Überprüfung der Berufsunfähigkeit eingeholt wurden und hierzu auch keine ausdrückliche Wertung enthalten, jedoch – und sei es mit sachverständiger medizinischer Hilfe – Rückschlüsse auf den Eintritt von Berufsunfähigkeit zulassen. Davon geht offenbar auch das OLG Karlsruhe aus, wenn es darauf abstellt, dass ein zur Frage der Notwendigkeit stationärer psychiatrischer Behandlung eingeholtes Gutachten „eine deutliche Besserung des Krankheitsgeschehens prognostiziert“ und diesem Gutachten der Eintritt bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit (folglich) nicht zu entnehmen sei.
Die mehr als 50%-ige Erwerbsunfähigkeit im bisher ausgeübten Beruf muss auf nicht absehbare Zeit bestehen. Das Merkmal „auf nicht absehbare Zeit“ stellt klar, dass es sich bei der Feststellung der Berufsunfähigkeit um eine Prognoseentscheidung handelt. Die Prognose erfordert einen Zustand, bei dem erfahrungsgemäß trotz Einsatzes aller medizinischer Mittel mit einem Wiederbeginn der Erwerbsfähigkeit entweder überhaupt nicht zu rechnen ist oder die Heilungschancen so schlecht sind, dass ungewiss bleibt, ob der Versicherte jemals wieder erwerbsfähig wird. Berufsunfähigkeit ist damit auch gegeben, wenn der Versicherungsnehmer sich zur Wiederherstellung seiner Erwerbsfähigkeit einer gefährlichen Operation unterziehen müsste und unklar ist, ob er dies tun wird.
Die Oberlandesgerichte Hamm, Köln und Koblenz stellen zur Konkretisierung der Prognose auf einen Zeitraum von drei Jahren ab. Dieser Zeitraum erscheint recht willkürlich gewählt und ist auch in den Entscheidungen nicht näher begründet worden. Sachgerechter dürfte es sein, anstelle eines festen Zeitrahmens auf die Besonderheiten des Einzelfalls abzustellen, insbesondere etwa das Alter des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen.
Umstritten ist, ob die spätere gesundheitliche Entwicklung, namentlich eine etwaige Wiederaufnahme der Berufstätigkeit, bei der Beurteilung zu berücksichtigen ist. Richtigerweise hat die spätere Entwicklung des Zustands als solche unberücksichtigt zu bleiben; sie kann vielmehr allenfalls ein Indiz dafür bilden, dass schon aus früherer Sicht die Beurteilung falsch war. Eine andere Wertung würde nicht nur dem Wesen der Prognoseentscheidung widersprechen, sondern auch dazu führen, dass die Berufsunfähigkeit ständig in Frage gestellt wäre und weder der Versicherungsnehmer (Prämienzahlungspflicht) noch Versicherer Planungssicherheit hätten. Auch der BGH ist in seinen Entscheidungen aus dem Jahr 1992 offenbar davon ausgegangen, dass eine spätere Wiedererlangung der Berufsfähigkeit der einmal getroffenen Prognoseentscheidung nicht die Grundlage entziehen kann, denn wenn die Wiedererlangung der Arbeitskraft bedeuten würde, dass der Versicherungsnehmer nie berufsunfähig war, wären seine Erwägungen zur Beendigung des Versicherungsverhältnisses durch Berufsunfähigkeit gegenstandslos. Für die Gegenansicht spricht auch nicht, dass auf den Sachverhalt im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung abzustellen ist, denn die nach materiellem Recht maßgebliche Tatsache ist eben nicht die Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers aus der Perspektive seines gegenwärtigen Zustands, sondern aus der zum Zeitpunkt der Erhebung des medizinischen Befundes.
Schließlich muss die Berufsunfähigkeit im bisher ausgeübten Beruf zu mehr als 50% bestehen. Entscheidendes Kriterium ist, ob der Versicherte noch in der Lage ist, seinen durchschnittlichen Arbeitsanfall zu wenigstens 50% zu bewältigen. Ohne Bedeutung ist es, wenn der Versicherungsnehmer auf Kosten seiner Restgesundheit trotz mehr als hälftiger Erwerbsunfähigkeit noch mindestens 50% seiner Erwerbstätigkeit nachgeht, da es allein auf die objektive medizinische Fähigkeit zur Ausübung der beruflichen Tätigkeit ankommt.
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