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Rechtsgrundlagen und Leistungsrecht in der Krankheitskostenvollversicherung
Private Krankenheitskostenversicherung
Über ein Zehntel der deutschen Bevölkerung ist in der privaten Krankenversicherung (PKV) vollversichert. Die Krankheitskosten- vollversicherung deckt im Fall einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung u.a. die anfallenden Kosten sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich ab. Insofern ist sie die wichtigste Versicherung im Rahmen der privaten Krankenversicherung. Viele gesetzlich Versicherte haben zudem bei den privaten Krankenversicherern eine Zusatzversicherung abgeschlossen, welche beispielsweise die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer sowie die Chefarztbehandlung beinhalten.
Rechtsgrundlagen
Die vertragstypischen Leistungen der Krankenversicherung sind in § 192 VVG festgehalten. Die nähere Ausgestaltung der Krankenversicherung erfolgt mittels der verbandseinheitlichen Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK bzw MB/KT) sowie den Musterbedingungen für die Pflegeversicherung. Ergänzt werden diese Vorschriften durch die jeweiligen Tarifbedingungen.
Einen Einschnitt in das bisherige System der privaten Krankenversicherung stellte die im Jahre 2007 beschlossene Gesundheitsreform dar. Diese Reform beruht auf dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG). Die versicherungsvertraglich wichtigen Inhalte waren die Einführung der Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, soweit keine anderweitige Zuordnung, insbesondere zur gesetzlichen Krankenversicherung, besteht; die Einführung eines Basistarifes mit Leistungen, die der Art, dem Umfang und der Höhe nach denjenigen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen und bei dem die Beiträge auf den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt sind sowie die Mitnahme eines Teils der Altersrückstellung auch bei Wechsel zu einem anderen Versicherungsunternehmen. Schließlich ist der Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts des Versicherers gem. § 206 VVG zu nennen.
Mit dem im Jahre 2012 in Kraft getretenen Gesetz zur Novellierung des Finanzanlagenvermittler- und Vermögensanlagenrechts wurden für die private Krankenversicherung eine Begrenzung der Abschlussprovisionen und sonstigen Vergütungen sowie die Verlängerung der Stornohaftung der Vermittler auf fünf Jahr vorgenommen.
Im Jahre 2013 kam es schließlich zu dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Betragsschulden in der Krankenversicherung, mittels dessen in Ergänzung zum Basistarif der Notlagentarif in der privaten Krankenversicherung eingeführt worden ist. Im Notlagentarif sind Personen versichert, wenn deren der Pflicht nach § 193 III VVG genügende Krankenversicherung nach den gesetzlichen Vorschriften des § 193 IV VVG ruht. Mit anderen Worten: Wird die Prämie zur Krankheitskostenvollversicherung nicht gezahlt, so kommt der Notlagentarif zur Anwendung.
Versicherungsschutz nach dem Notlagentarif besteht ausschließlich für Aufwendungen, die zur Heilbehandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei der Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Die Versicherungsprämie ist wesentlich niedriger als die des verhältnismäßig teuren Basistarifes. Dies führt allerdings dazu, dass keine weiteren Altersrückstellungen aufgebaut werden. Zur Begrenzung der Versicherungsprämie im Notlagentarif werden die bisher gebildeten Altersrückstellungen teilweise aufgezehrt. Kehrt der Versicherungsnehmer nach Zahlung seiner Beitragsrückstände später wieder in den Ursprungstarif zurück, zahlt er dort also einen höheren Beitrag als zuvor.
Der Zugang zur privaten Krankenversicherung
Der Zugang zur substitutiven Krankenversicherung als diejenige Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz (§§ 12 Abs. 1 VAG, 195 I Satz VVG) als Krankheitskostenvollversicherung ersetzt, unterliegt erheblichen Zugangsbeschränkungen.
Zugang zur privaten Krankenversicherung haben nur diejenigen, die gem. §§ 5 bis 8 SGB V keiner Pflicht zur Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen. Seit dem Jahre 2007 gilt allerdings die bereits angesprochene Versicherungspflicht gem. § 193 III VVG, sodass diejenigen, welche nicht von Gesetzes wegen automatisch in der gesetzlichen Krankenversicherung sind, angehalten werden, eine private Krankheitskostenvollversicherung abzuschließen. Gegebenenfalls kann dieser Personenkreis sich allerdings auch freiwillig bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichern.
Die wichtigsten von der Versicherungspflicht gemäß § 193 III VVG betroffenen Personengruppen sind damit
• Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 SGB V (Stand 2015: € 54.900)
• Beamte und deren Kinder
• Selbstständige und Angehörige der freien Berufe
• geringfügig Beschäftigte und nicht erwerbstätige Personen, wie z.B. Hausfrauen
• während des früheren Erwerbslebens privat Krankenversicherte
Ebenfalls keiner Versicherungspflicht unterliegen die Personen, die vorrangige Ansprüche gegenüber dem jeweiligen staatlichen Träger haben, § 193 III Satz 2 Nr. 2 bis 4 VVG. Dies sind Angehörige bestimmter öffentlich-rechtlicher Abhängigkeitsverhältnisse, die in der PKV aufgrund ihres Berufes mit erheblichen Risikozuschlägen rechnen müssten (z.B. Soldaten oder Polizeivollzugsbeamte, §§ 69 II, 70 II BbesG), ferner Empfänger bestimmter Sozialleistungen und längere Zeit legal in Deutschland lebende Asylbewerber (vgl. § 4 AsylbLG).
Leistungs- und Vertragsrecht
Mit der Grundnorm des § 192 VVG definiert der Gesetzgeber die vertragstypischen Leistungen der Krankheitskostenvollversicherung. Er beschreibt diese wie folgt:
• in der Krankheitskostenvollversicherung: Erstattung der Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und sonst vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung und Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen
• in der Krankenhaustagegeldversicherung: Zahlung des vereinbarten Krankenhaustagegeldes während einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung
• in der Krankentagegeldversicherung: Ersatz des als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfalles
• in der Pflegeversicherung: Erstattung der bei Pflegebedürftigkeit für die Pflege entstandene Aufwendungen bzw. des vereinbarten Tagegeldes.
Das Leistungsversprechen im Basistarif und dem zunehmend seltener anzutreffenden Standardtarif wird nicht von § 193 III VVG, sondern von dem § 193 V VVG bestimmt. Der Umfang des Versicherungsschutzes lehnt sich sehr an den der gesetzlichen Krankenversicherung an. Der Notlagentarif ist oben bereits besprochen worden.
Die Krankheitskostenvollversicherung
Die erste in der Praxis wichtige Voraussetzung der Leistungspflicht des Versicherers in der Krankheitskostenvollversicherung ist das Vorliegen einer Krankheit. Dies ist ein anomaler Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher und/oder geistiger Funktionen bewirkt. Der Krankheitsbegriff ist objektiv zu bestimmen. Es kommt nicht auf die subjektive Vorstellung des Versicherungsnehmers an. Aus diesem Grunde besteht für bloße Schönheitsoperationen keine Leistungspflicht. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper einwirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsbeschädigung erleidet.
Die zweite Voraussetzung ist die Durchführung einer Heilbehandlung. Die Rechtsprechung versteht hierunter jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes oder sonstigen Behandlers von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit gerichtet ist.
Dritte Voraussetzung ist die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Maßnahme. Angesichts der Komplexität und Unwägbarkeit der Abläufe im menschlichen Körper beurteilt sich die Notwendigkeit nicht anhand des tatsächlich eingetretenen Erfolges. Die Rechtsprechung bejaht die medizinische Notwendigkeit, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Die medizinische Notwendigkeit ist objektiv zu bewerten. Die Sichtweise des Behandlers ist dabei lediglich ein Indiz. Eine Maßnahme ist nicht schon deswegen notwendig, weil sie nützlich, wünschenswert oder sinnvoll ist.
Alternative Medizin
Die zuvor genannten Kriterien zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit gelten auch bei der Anwendung besonderer Behandlungsformen wie Naturheilverfahren oder der alternativen Medizin. Gem. § 4 Abs. 6 MB/KK wird neben den Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimitteln, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind, auch für solche Methoden und Arzneimittel geleistet, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. Die Maßnahmen dürfen allerdings keine höheren Kosten verursachen. Entscheidende Voraussetzung für die Erstattung ist der Nachweis einer auf medizinischen Erkenntnissen beruhenden Wirkungsweise und einer erfolgreichen Bewährung der Methode in der Praxis.
Beweislast und Aufklärungspflicht des Behandlers
Die Darlegungs- und Beweislast für das Bestehen einer Krankheit ebenso wie für die medizinische Notwendigkeit der Behandlung liegt beim Versicherungsnehmer. Hat der Versicherer dagegen das Bestehen des Versicherungsfalles dem Grunde nach bestätigt, übersteigt die Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, jedoch das medizinisch notwendige Maß, kann er seine Leistungen gem. § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK auf einen angemessenen Betrag reduzieren. Insoweit ist allerdings dann der Versicherer beweispflichtig.
Da das Risiko der Nichterstattung der Versicherungsnehmer trägt, hat der Behandelnde ihm gegenüber eine wirtschaftliche Aufklärungspflicht. Hätte er erkennen können, dass die von ihm vorgeschlagene Maßnahme vom Versicherungsschutz möglicherweise nicht gedeckt ist, muss er seinen Patienten entsprechend aufklären.
Umfang der Leistungspflicht
Liegt der Versicherungsfall vor, ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen gem. § 4 Abs. 1 MB/KK aus den Tarifbedingungen und dem gewählten Tarif. Letzterer regelt das konkrete Leistungsversprechen. Dieses beinhaltet in der Krankheitskostenvollversicherung die Erstattung der Aufwendungen zur Früherkennung, Entbindung, der ambulanten Heilbehandlung, des Bezugs von Arznei- und Hilfsmitteln, der zahnärztlichen Behandlung sowie im Fall eines stationären Aufenthalts die Kosten für die ärztlichen Leistungen und die Unterkunft.
Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht keine Bindung an Vertragsärzte und –kliniken. Der privat Versicherte kann seinen Arzt oder seine Klinik frei wählen. Sehen die Tarifbedingungen nichts anderes vor, dürfen gem. § 4 Abs. 2 Satz 2 MB/KK auch Heilpraktiker in Anspruch genommen werden. Voraussetzung bei Ärzten und Zahnärzten ist lediglich, dass diese niedergelassen und approbiert sind. Eine juristische Person ist selbst kein Arzt. In der Vergangenheit hat die Rechtsprechung einen Anspruch auf Versicherungsleistungen deshalb stets verneint, wenn die Behandlung durch Ärzte erfolgt, die bei einer juristischen Person im ambulanten Bereich als Angestellte tätig waren. Begründet wurde dies mit dem Hinweis, die Qualität sei in diesen Unternehmungen nicht gewährleistet. Dies kann heute nicht mehr so ohne weiteres aufrecht gehalten werden. Ebenso wie im stationären Bereich haben sich im ambulanten Bereich insbesondere auch wegen § 95 SGB V medizinische Versorgungszentren oder medizinische Behandlungszentren etabliert, die sämtlichen Qualitätsstandards Rechnung tragen.
Viele Tarifbedingungen sehen auch die Möglichkeit der Inanspruchnahme eines Facharztes für Psychotherapie oder eines in eigener Praxis tätigen und im Arztregister eingetragenen psychologischen Psychotherapeuten vor. Bei einer Psychotherapie ist die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme oftmals schwierig zu beurteilen. Der Erfolg der Behandlung hängt maßgeblich von dem Mitwirken des Patienten ab. Aus diesen Gründen sehen die Tarifbedingungen in § 4 MB/KK teilweise das Erfordernis der Erteilung einer vorherigen Leistungszusage vor. Andere Versicherer begrenzen den Umfang der Leistungspflicht für psychotherapeutische Behandlungen auf eine bestimmte Stundenzahlt jährlich. Beide Klauseln hat die Rechtsprechung als zulässig bewertet.
Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel
Zu den vertragstypischen Leistungen in der privaten Krankenversicherung zählt auch die Erstattung der Kosten für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel. Diese müssen gem. § 4 Abs. 3 MB/KK von einem niedergelassenen approbierten Arzt bzw. Zahnarzt oder soweit die Tarifbedingungen nichts anders bestimmen von einem Heilpraktiker erbracht worden sein. Arzneien müssen zudem aus der Apotheke bezogen werden. Beides dient der Qualitätssicherung. Die MB/KK lassen inzwischen teilweise zu, dass Arzneien über eine Versand- oder Internetapotheke bezogen werden. Dies entspricht der Neufassung des § 43 Abs. 1 AMG, nach der einem Apotheker die Erlaubnis zum Versand von Arzneimitteln erlaubt werden kann.
Wahl des Krankenhauses
Ebenso wie im ambulanten Bereich räumt § 4 Abs. 4 MB/KK dem Versicherten in der privaten Krankenversicherung auch im stationären Sektor die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern ein. Soweit der Tarif nichts anderes vorsieht, gibt es keine Bindung an Vertragskrankenhäuser im Sinne des SGB V. Damit können auch Privatkliniken in Anspruch genommen werden. Zwecks Sicherstellung eines ausreichenden Qualitätsstandards in der Behandlung ist bei Krankenhäusern weitere Leistungsvoraussetzung, dass sie unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Mittel verfügen und Krankengeschichten führen. Anders als öffentliche Krankenhäuser, die an das Krankenhausgesetz, das Krankenhausentgeltgesetz und die Bundespflegesatzverordnung gebunden sind, können Privatkliniken ihre Preise frei gestalten. Die privaten Krankenversicherer dürfen allein wegen der hohen Kosten eine Erstattung der Krankenhauskosten in privaten Kliniken und Kuranstalten nicht verweigern. Allerdings darf eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem herkömmlichen Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen des Krankenhausgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung zu leiten wären (vgl. § 17 I KHG).
Kur- und Sanatoriumsbehandlungen
Für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger besteht gem. § 5 Abs. 1 lit. d) MBK/KK kein Leistungsanspruch. Die privaten Krankenversicherer bieten jedoch die Möglichkeit an, diese Leistungen durch den Abschluss entsprechender Zusatzvereinbarungen mit abzudecken. Hat der Kunde einen solchen Tarif nicht abgeschlossen und sucht er eine Krankenanstalt auf, die auch Kuren durchführt oder Rekonvaleszenten aufnimmt (so genannte gemischte Anstalten), hat er darauf zu achten, zuvor eine schriftliche Leistungszusage des Versicherers einzuholen. Unterbleibt dies, besteht gem. § 4 Abs. 5 MB/KK keine Leistungspflicht.
Kriegsereignisse
Aus kalkulatorischen Gründen ist es für die gesamte Versicherungswirtschaft nötig, Versicherungsfälle aufgrund von Kriegsereignissen vom Versicherungsschutz auszunehmen. Nach § 5 Abs. 1 lit. a) MB/KK besteht also für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie Folgen von Unfällen und Todesfällen, die durch Kriegsereignisse verursacht werden, kein Versicherungsschutz.
Vorsatz
Es gilt im gesamten Versicherungsrecht, dass vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. § 201 VVG und § 5 Abs. 1 lit. b) MB/KK stellen dies für die Krankenversicherung ebenfalls klar.
Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder
Hier besteht die Vermutung, dass die Behandlung eigentlich unentgeltlich erfolgen würde, wenn kein Versicherungsschutz bestünde. Allerdings lässt § 12 Abs. 2 MBOÄ den Erlass des Honorars gegenüber Verwandten zu. Aus diesem Grunde beschränkt § 5 Abs. 1 lit g) MB/KK die Leistungspflicht des Versicherers auf die Sachkosten.
Übermaßverbot
Nach der Regelung in § 5 Abs. 2 MB/KK kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, wenn die strittige Maßnahme das medizinisch notwendige Maß übersteigt. Hieraus ist allerdings nicht abzuleiten, dass der Versicherungsnehmer angehalten ist, von zwei alternativen Behandlungsmethoden die kostengünstigste zu wählen (z.B. Brille anstelle von LASik). Allerdings hat der Gesetzgeber mit dem § 192 II VVG den Versicherern insoweit den Rücken gestärkt, als er ihnen zubilligt, zu prüfen, ob Leistung und Kosten in einem Missverhältnis stehen. Gegebenenfalls besteht dann die Möglichkeit der Leistungskürzung.
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